Prévention et contrôle de la fraude
Prévention et contrôle de la fraude
La prévention et le contrôle de la fraude sont essentiels dans la santé internationale, car les normes de facturation, les pratiques de codage clinique et les tarifs du marché varient considérablement. Sans une couche structurée de contrôle de la fraude, les payeurs sont exposés à des demandes gonflées, à des services inutiles, à des doubles facturations et à des lacunes documentaires difficiles à contester après coup.
Périmètre du service
Nous appliquons des contrôles préventifs et des examens après prestation : vérification des factures, rapprochement avec les documents cliniques, détection d'anomalies (valeurs aberrantes de durée de séjour, de consommables, de tarifs) et vérifications de la conformité des partenaires. Nous accompagnons également le traitement des litiges avec des conclusions fondées sur des preuves et des recommandations d'actions correctives et de gouvernance des prestataires.
Comment se déroule le processus
1) Établir des points de contrôle lors de l'autorisation et de la prestation du service. 2) Valider les services facturés au regard de la documentation clinique et des conditions convenues. 3) Signaler les anomalies pour un examen approfondi et une clarification avec les prestataires. 4) Fournir un rapport structuré de fraude/contrôle précisant la justification et les résultats. 5) Intégrer les enseignements dans la gouvernance du réseau pour éviter la répétition des schémas.
Pourquoi Mest Assistance
Nous privilégions le caractère concret et défendable : chaque contestation est documentée avec des références cliniques et contractuelles claires, permettant aux équipes sinistres et audit d'agir en toute confiance. Cela réduit les fuites, améliore la discipline des prestataires et renforce l'intégrité du programme à grande échelle.
À qui s'adresse ce service
Aux assureurs et TPA exposés au transfrontalier, aux entreprises gérant des budgets de santé internationaux et aux institutions publiques exigeant des mécanismes de contrôle transparents et cohérents ainsi qu'un reporting prêt pour l'audit.
Périmètre du service
Nous appliquons des contrôles préventifs et des examens après prestation : vérification des factures, rapprochement avec les documents cliniques, détection d'anomalies (valeurs aberrantes de durée de séjour, de consommables, de tarifs) et vérifications de la conformité des partenaires. Nous accompagnons également le traitement des litiges avec des conclusions fondées sur des preuves et des recommandations d'actions correctives et de gouvernance des prestataires.
Comment se déroule le processus
1) Établir des points de contrôle lors de l'autorisation et de la prestation du service. 2) Valider les services facturés au regard de la documentation clinique et des conditions convenues. 3) Signaler les anomalies pour un examen approfondi et une clarification avec les prestataires. 4) Fournir un rapport structuré de fraude/contrôle précisant la justification et les résultats. 5) Intégrer les enseignements dans la gouvernance du réseau pour éviter la répétition des schémas.
Pourquoi Mest Assistance
Nous privilégions le caractère concret et défendable : chaque contestation est documentée avec des références cliniques et contractuelles claires, permettant aux équipes sinistres et audit d'agir en toute confiance. Cela réduit les fuites, améliore la discipline des prestataires et renforce l'intégrité du programme à grande échelle.
À qui s'adresse ce service
Aux assureurs et TPA exposés au transfrontalier, aux entreprises gérant des budgets de santé internationaux et aux institutions publiques exigeant des mécanismes de contrôle transparents et cohérents ainsi qu'un reporting prêt pour l'audit.
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